Formulaire de demande d'inscription pour les appartements communautaires

(Obligatoire pour tout demande d'intégration en appartements communautaires )
 
Champ non valide (obligatoire ou mauvaise valeur)

 
Champ non valide (obligatoire ou mauvaise valeur)

 oui   non 

 oui   non 


Renseignements administratifs
 
Champ non valide (obligatoire ou mauvaise valeur)

 
Champ non valide (obligatoire ou mauvaise valeur)


Répondant financier
 Tuteur   Curateur   Conseil légal   Assistant social 


Entourage


Qui contacter en cas de problèmes graves


Evaluation des actes de la vie quotidienne
 seul   avec aide   dépendant 

 seul   avec aide   dépendant 

 seul   avec aide   dépendant 

 seul   avec aide   dépendant 

 seul   avec aide   dépendant 

 seul   avec aide   dépendant 

 oui   non 

 oui   non 

 normal   perturbé   médicaments 

 oui   non 

 oui   non 

 calme   agité   agressif   état dépressif   Troubles mnésiques 

 FSASD   CSI   Autres 


Prestations d'assistance éducative ( Obligatoire )

 oui   non 


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